東京北区医療法人社団　中央白報会　白報会王子病院　WEBアンケート

このアンケートは、ご来院の患者様に対してより良い医療を提供させていただくために実施しております。是非ご協力の程、よろしくお願い申し上げます。
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◆受付応対と待ち時間について
来院日	年　月　日
外来受診科目・入院病棟
性別※必須	男　女
ご年齢※必須
当院へのご来院頻度※必須	初めての受診久しぶりの受診定期的に受診入院
受付※必須	早い　やや早い普通やや遅い遅い
診察までの時間※必須	早い　やや早い普通遅い大変遅い
検査までの時間	早い　やや早い普通遅い大変遅い
会計※必須	早い　やや早い普通遅い大変遅い
受付窓口の応対	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
「◆待ち時間」で大変遅い場合はおおよそのお時間をご記載ください。
◆担当医師について
あなたの症状に関する訴えや話を聞いてくれましたか※必須	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
治療に関する説明をわかりやすくしましたか※必須	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
応対はわかりやすく丁寧でしたか※必須	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
医師の対応についてご意見、ご感想をお聞かせください	医師について
内容
◆看護師・スタッフについて
あなたの訴えや話を聞いてくれましたか※必須	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
治療に関する説明をわかりやすくしましたか※必須	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
応対はわかりやすく丁寧でしたか※必須	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
◆スタッフの対応についてご意見、ご感想をお聞かせください	について
内容
◆施設全体について
当院を選んだ理由をおしえてください
職員の身だしなみ・服装は適切でしたか	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
案内図・掲示物の見やすさ、内容はいかがでしたか	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
食事の内容（献立・温度・盛付）はいかがでしたか	十分　ほぼ十分やや不十分不十分
全体として当院の満足度はいかがでしたか	☆☆☆☆☆ ☆☆☆☆ ☆☆☆ ☆☆ ☆
◆その他ご意見